Pemerintah Indonesia resmi memberlakukan jaminan kesehatan nasional (JKN) sejak 2013, sedangkan layanan BPJS Kesehatan resmi beroperasi pada Juli 2014.
Namun, rupanya masih terdapat celah-celah terhadap kecurangan akibat kurang kuatnya sistem dan pengawasan.
Hal tersebut menjadi diskusi utama dalam talkshow “Pembentukan Tim Antifraud (anti kecurangan) untuk JKN (Jaminan Kesehatan Nasional) yang Lebih Baik”, yang digelar oleh Himpunan Mahasiswa Departemen Administrasi Kesehatan dan Kebijakan (AKK) FKM UI.
Menurut Sekretaris Inspektorat Jenderal Kementerian Kesehatan (Kemenkes) RI, Heru Arnowo, kecurangan tersebut terjadi di berbagai lini dengan beragam dalih manipulasi.
“Ada yang mestinya non-PBI (penerima bantuan iuran), memanipulasi data agar masuk kategori PBI sehingga dibiayai. Fasilitas kesehatan seperti rumah sakit juga rawan melakukan upcoding,” ujar Heru.
Upcoding merujuk pada praktek mark-up biaya yang dilakukan dengan manipulasi kode tindakan medis dan pemberian obat.
“Misalnya, persalinan normal mungkin 2 juta rupiah. Yang dimasukkan untuk klaim BPJS justru persalinan dengan penyulit, sehingga harganya berlipat-lipat,” tambahnya.
Persoalan upcoding juga kadang ditimbulkan oleh tidak maksimalnya kerja koder rumah sakit dan verifikator BPJS.
Hal ini terjadi lantaran tuntutan kerja yang begitu berat. Koder rumah sakit mesti teliti betul mengawasi klaim oleh dokter, lalu verifikator juga harus melakukan cross-check.
Untuk itu, Kemenkes, bersama KPK dan BPJS membentuk satuan tugas/tim antifraud guna menekan potensi kecurangan tersebut.
Tim antifraud terdiri dari tiga kelompok yang berfungsi melakukan penanganan di sisi pencegahan, deteksi dini, dan penindakan.
Pembentukan tersebut berangkat dari lemahnya sistem pengawasan internal yang dilakukan.
Heru menyatakan, “Menurut monev (monitor danevaluasi) Kemenkes tahun lalu terhadap 13 rumahsakit, baru 38% yang memiliki pedoman deteksi dini dan 27% yang telah melaksanakan.”
Selain pembentukan tim antifraud, Heru mengklaim Kemenkes akan senantiasa terlibat dalam aspek perundang-undangan dan penetapan tarif, selain menggencarkan sosialisasi dan pembinaan di rumah sakit.
Di samping itu, Kemenkes juga membuat layanan pengaduan berbasis internet yang dapat memudahkan masyarakat untuk melapor.
BPJS Kesehatan merupakan layanan asuransi kesehatan terbesar di dunia dengan cakupan 96 juta peserta di seluruh kawasan Indonesia. Ditargetkan pada 2017 cakupan tersebut mencapai 100%.
Penulis: Vitorio Mantalean
